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2024年12月25日，甘肅某新型合成材料有限責任公司作業(ye) 人員在進行檢維修作業(ye) 時，發生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失62萬(wan) 元。近日，甘肅金昌市應急管理局公布了該起事故調查報告。
事故調查組認定，金昌金川甘肅某新型合成材料有限責任公司“12·25"一般中毒和窒息事故是一起因人員違章冒險作業(ye) 、現場安全管理缺失、盲目施救造成的生產(chan) 安全責任事故。
事故發生經過
2024年12月25日8時許，該公司車間主任徐某某發現不飽和聚酯樹脂生產(chan) 車間稀釋釜（設備位號為(wei) R-402號）故障。
11時許，徐某某向公司廠長趙某某報告了情況。
13時30分許，趙某某對稀釋釜故障進行排查，經檢查稀釋釜電機運行正常，初步判定釜底攪拌軸軸套支架斷裂。隨後趙某某組織人員將稀釋釜內(nei) 物料進行倒空，並開啟稀釋釜氮氣管道閥門進行氣體(ti) 置換。在此期間，趙某某向普維公司主要負責人白某乙匯報了作業(ye) 有關(guan) 情況。
20時46分許，趙某某與(yu) 該公司門衛白某甲到達生產(chan) 車間稀釋釜二層平台，趙某某關(guan) 閉氮氣管道手閥並佩戴自吸過濾式防毒麵具從(cong) 稀釋釜頂部人孔處（車間二層平台）進入釜內(nei) 進行故障檢修，進入人孔後隨即暈倒在釜內(nei) 冷卻水盤管上。旁邊輔助檢修作業(ye) 的白某甲發現趙某某暈倒，立即呼叫在車間三層平台作業(ye) 的普維公司班長劉某某進行救援。
20時48分許，劉某某在未佩戴任何防護裝備的情況下從(cong) 人孔處進入稀釋釜內(nei) 實施救援，在往釜外拉趙某某的時候也暈倒在冷卻水盤管上。
調查報告指出，視頻顯示事發當日20時46分，趙某某佩戴防毒麵具（該防毒麵具對窒息性氣體(ti) 氮氣無防護作用）進入稀釋釜內(nei) 後昏倒；20時48分，劉某某未佩戴任何防護裝備進入稀釋釜實施救援，隨即昏倒。昏倒時間僅(jin) 僅(jin) 1分鍾左右。經技術分析認定，導致人員受傷(shang) 害的原因為(wei) 吸入高濃度氮氣。
事故直接原因
普維公司廠長趙某某違反《該公司受限空間作業(ye) 現場安全管理製度》有關(guan) 要求，在稀釋釜內(nei) 氮氣置換後未進行空氣置換通風、未開展有毒可燃氣體(ti) 和氧含量檢測的情況下，違章冒險進入高濃度氮氣環境開展受限空間作業(ye) ，因缺氧窒息導致事故發生。普維公司班長劉某某在未佩戴任何防護裝備的情況下，進入稀釋釜盲目實施救援，因缺氧窒息造成事故擴大。
事故間接原因
1.安全製度未有效執行。該公司進行特殊作業(ye) 時未按照規定履行作業(ye) 審批手續、未對作業(ye) 人員進行安全交底、未使用便攜式氣體(ti) 檢測儀(yi) 進行有毒可燃氣體(ti) 和氧含量氣體(ti) 分析並全過程監測、未指ding專(zhuan) 人負責現場管理並配備專(zhuan) 門的作業(ye) 監護人，違章作業(ye) 現象十分突出；虛假fa布安全承諾公告；稀釋釜異常工況處置過程中，未按照規定對可能存在的危險有害因素進行充分辨識和分析，處置前未對作業(ye) 設備相連通的管道和係統進行有效隔離，未製定處置方案和安全管控措施。變更管理製度形同虛設，安排不具備監護資格的門衛白某甲進行檢修輔助作業(ye) 前，未按規定履行人員崗位變更管理審批手續。
2.安全教育培訓走過場。該公司未認真組織開展安全作業(ye) 和應急救援培訓，培訓內(nei) 容針對性不強，未按照培訓計劃開展全員安全教育培訓，以日常會(hui) 議培訓替代專(zhuan) 門培訓，致使從(cong) 管理人員到一線作業(ye) 人員普遍缺乏最基本的安全作業(ye) 能力和應急救援技能；安全教育培訓未覆蓋全員，提供的人員培訓資料與(yu) 人員花名冊(ce) 無法對應，沒有建立完善的教育培訓檔案；未對特殊作業(ye) 監護人員組織專(zhuan) 門培訓和考核，事發現場人員白某甲未接受過三級安全教育和專(zhuan) 門的特殊作業(ye) 監護培訓。
3.安全製度規程不健全。該公司未製定專(zhuan) 門的設備檢維修管理製度，僅(jin) 由廠長帶領不具備條件的人員進行設備檢維修；崗位安全技術操作規程內(nei) 容不完善，未對進入稀釋釜等主要生產(chan) 裝置內(nei) 檢維修前的係統安全隔離、吹掃置換、持續氣體(ti) 檢測、作業(ye) 審批監護等作出具體(ti) 規定；中毒窒息事故現場處置方案中反應釜內(nei) 救援處置措施與(yu) 實際不符，如要求救援人員佩戴正壓式呼吸器，但受人孔孔徑限製，實際無法有效執行；不飽和聚酯樹脂生產(chan) 異常工況處置要點中風險辨識分析不充分、安全管控措施缺乏可操作性；全員安全生產(chan) 責任製與(yu) 實際崗位設置不匹配，管理製度中責任部門與(yu) 實際機構設置不對應。
相關(guan) 責任人員處理
白某乙，該公司法人、總經理、安全生產(chan) 第一責任人。未建立健全安全生產(chan) 責任製，對本單位安全生產(chan) 工作督促不力，未及時發現並製止違章指揮、冒險作業(ye) 的行為(wei) 。違反《中華人民共和國安全生產(chan) 法》第二十一條有關(guan) 規定，對事故發生負有直接責任已被司法機關(guan) 采取強製措施。
對於(yu) 事故負有責任的公職人員的處理，由紀檢監察機關(guan) 進行責任認定並依紀依規處理。
建議金昌經濟技術開發區管理委員會(hui) 對該公司專(zhuan) 職安全管理人員唐某、車間主任徐某某、安全總監孫某某施行行政處罰。
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